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Usted deberá añadir documentos que validen sus ingresos económicos, ejemplos: su ultimo formulario de impuestos #1040, la copia de su cheque de nómina más reciente, la copia de cheque de manutención más reciente y/o su hoja de beneficios de TANF/SSI. No se requieren pruebas adicionales de ingresos si usted: está en una situación compleja actualmente, no tiene ingresos monetarios, no tiene lugar de vivienda estable o está bajo otras circunstancias especiales. Haga el favor de describir estas circunstancias especiales en otra hoja de papel y anéxelo a esta solicitud. Haga favor de mandar la solicitud por correo al: Woodburn Aquatic Center Attn: Scholarship 190 Oak St, Woodburn, OR 97071 Necesita asistencia, llame al: Woodburn Aquatics Center 190 Oak St. I503-982-5288 City Hall 270 Montgomery StI [PHONE REDACTED] TODOS PARTICIPAMOS Solicitud de beca para inscripción en programas de recreación Favor de esperar una semana, tiempo estimado para procesar su solicitud Persona que requiere de asistencia (padre o tutor) : Fecha: Nombre: Otra persona (padre o tutor): Nombre: Domicilio: Ciudad/Código postal: Número de teléfono: (hogar) (trabajo) (celular) Correo electronico Monto total de sus ingresos brutos anuales (INCLUYENDO, INGRESOS POR COBRO DE MANUTENCION DE MENORES) Número de personas que residen en su vivienda: _ ¿Está usted trabajando? Nombre de su empleador: ¿Está usted trabajando? (padre o tutor) Nombre de su empleador (padre o tutor): Favor de poner su inicial aquí, si usted como padre, madre o guardián, NO da el consentimiento de que se le tomen fotografías, o se le entreviste al participante de este programa. Lo anterior, es en apoyo al programa de becas, “¡Todos Participamos!” (Everybody plays!). Favor de escribir la información requerida sobre personas que residen en su vivienda, aunque estas no participen en el programa. Si usted necesita más espacio, favor de anexar una hoja con los datos necesarios. Miembros adicionales en su familia Teléfono Fecha de nacimiento Edad Sexo (fem. o masc.) Por medio de este escrito, acepto liberar, proteger y absolver de cualquier responsabilidad y reclamo, por cualquier daño o lesión que yo, mi familia, patrimonio y herederos podamos sufrir por mi inscripción o participación en este programa, excepto las que puedan surgir únicamente por la negligencia grave del Ayuntamiento de la Ciudad de Woodburn, o de actos de terceros. Mi firma en la parte de abajo significa que voluntariamente acepto todos los términos y condiciones aquí contenidos. Yo, certifico que toda la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y correcta, y que todos mis ingresos han sido reportados. Entiendo que esta información se está dando para recibir la ayuda de la beca de la reconstrucción; que los funcionarios de la Ciudad puedan verificar la información en la solicitud; Y que la falsificación deliberada de la información, puede someterme a un juicio bajo las leyes aplicables. Firma: Fecha Approved Date Logged Scholarship %