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Formulario de Reclamo por Discriminación Revisado 11/2020 Formulario de Reclamo por Discriminación Estado: Código Postal: Nombre: Dirección: Ciudad Número telefónico: Fue usted discriminado por su: Raza/Etnicidad Discapacidad Origen Nacional Género A su mejor recuerdo, fecha y hora del presunto incidente: En sus propias palabras, describa la supuesta discriminación. Explique qué sucedió y qué política, programa, actividad o persona cree que fue discriminatoria. Indique quién estuvo involucrado y, si corresponde, la ruta de tránsito y el vehículo. Asegúrese de incluir los nombres y la información de contacto de los testigos. Si necesita más espacio, utilice páginas adicionales. ---PAGE BREAK--- Formulario de Reclamo por Discriminación Revisado11/2020 ¿Ya intentó resolver el problema mediante un proceso de quejas o algún otro método? Sí No ¿Qué tipo de acción correctiva o resolución le gustaría que se tomara? ¿Ha presentado esta queja ante alguna otra agencia federal, estatal o local o ante algún tribunal? Sí No En caso afirmativo, marque e identifique todo lo que corresponda: Agencia Federal Corte Federal Agencia Estatal Corte Estatal Agencia Local Proporcione información para una persona de contacto en la agencia o el tribunal donde se presentó la queja. Nombre: Dirección: Ciudad, Estado y Código Postal: Número Telefónico: ---PAGE BREAK--- Formulario de Reclamo por Discriminación Revisado 11/2020 Firme a continuación (no podemos aceptar quejas sin firmar). Puede adjuntar cualquier material escrito adicional u otra información que considere relevante para su queja. Fecha Firma Envíe este formulario por correo a: Human Resource Director City of Woodburn 270 Montgomery St Woodburn, OR 97071 O correo electrónico : [EMAIL REDACTED] O fax al: [PHONE REDACTED] Retransmisión TTY sin cargo estatal: (800) 735-1232