Full Text
Finance Department, 270 Montgomery St., Woodburn, OR 97071 Telephone: (503) 982-5222 Fax: (503) 982-5244 11.08.19 TAXI COMPANY PERMIT APPLICATION New Permit Application Renewal Permit Application Taxi Company Name: Owner’s Name: Taxi Company Address: Owner’s Home Address: City: City: State: Zip: State: Zip: Business phone Cell Phone Person who will Oversee Day-to-Day Operations of the Taxi Company: List each taxi company officer’s name and title (i.e. CEO, CFO): Please list any misdemeanor or felony convictions of the owners(s) and officers of the Taxicab Company: Initial one of the following options: A certificate of Workers Compensation and Employer’s Liability insurance is attached. The company is exempt from maintaining Workers Compensation and Employer’s Liability insurance per state law. I understand and will follow Ordinance 2464, which governs the permit for which I am applying, and that the above information is a true and accurate statement of fact. Signature of Applicant Date OFFICE USE ONLY – DO NOT WRITE IN THIS AREA Received by Date Issued by Date Receipt# Total Received $ Approved Denied ---PAGE BREAK--- Finance Department, 270 Montgomery St., Woodburn, OR 97071 Telephone: (503) 982-5222 Fax: (503) 982-5244 11.08.19 APLICACIÓN DE PERMISO DE TAXI Solicitud de Permiso Renovación de Permiso Nombre de la compañía de taxi: Nombre del dueño: Domicilio de la compañía de taxi: Domicilio del dueño: Ciudad: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Estado: Codigo Postal: Teléfono del negocio: # De celular: Nombre de la persona que supervisará las operaciones diarias de la compañía de taxi: Nombre y título de los Directivos (ej. Director Ejecutivo de Operaciones CEO, CFO) de la compañía de taxi: Favor de indicar cualquier delito grave o menor incurrido por directivos y/o empleados de la empresa: Inicial una de las siguientes opciones: Se anexa en la presente, un certificado de compensación laboral y seguro de responsabilidad limitada del empleador. Bajo las leyes del estado, la compañía queda exenta de mantener un seguro de responsabilidad limitada del empleador y/o un certificado de compensación laboral. Yo certifico que entiendo y voy a seguir la Ordenanza de 2464 que regula el permiso que hoy estoy solicitando y que la información anterior es de hecho una declaración verdadera y exacta. Firma del NO ESCRIBA EN ESTA AREA- DE USO EXCLUSIVO POR LA OFICINA Received by Date Issued by Date Receipt# Total Received $ Approved Denied