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DOMINICK PANGALLO ALCALDE TOM DANIEL, AICP DIRECTOR CITY OF SALEM, MASSACHUSETTS DEPARTMENT OF PLANNING AND COMMUNITY DEVELOPMENT 98 WASHINGTON STREET, 2º PISO ♦ SALEM, MASSACHUSETTS 01970 TELE: [PHONE REDACTED] PROGRAMA DE PRÉSTAMOS PARA REHABILITACIÓN DE VIVIENDAS SOLICITUD PARA SER COLOCADO EN LA LISTA DE CONTRATISTAS CALIFICADOS INFORMACIÓN DE LA COMPAÑÍA: Nombre de la compañía: Dirección de la compañía: Ciudad: Estado: Zip: Persona a contactar: Título: Número de teléfono: Celular: n/a Dirección de email: n/a Dirección de página Web: n/a Número de Identificación de Impuestos Federales: MBE/WBE: SI / NO Cantidad de empleados de tiempo completo: De tiempo parcial: TRABAJOS PRINCIPALES REALIZADOS POR SUFIRMA: Carpintería general Eliminar plomo Electricidad Plomería Pintura Albañilería Otro TRABAJOS PRINCIPALES NORMALMENTE SUBCONTRATADOS: Carpintería general Eliminar plomo Electricidad Plomería Pintura Albañilería Otro INFORMACIÓN DE LICENCIA: Número de licencia de contratista: Título: # de licencia HIC: # licencia de eliminar plomo del contratista: ---PAGE BREAK--- COBERTURA DE SEGURO: TIPO DE SEGURO NÚMERO DE PÓLIZA LÍMITES ASEGURADOR Daño a la propiedad Riesgo (Responsabilidad) Compensación al trabajador INDIQUE TRES REFERENCIAS DE TRABAJOS REALIZADOS RECIENTEMENTE: Nombre: Dirección: Tipo de trabajo: Costo estimado: $ Persona a contactar: # de teléfono: Nombre: Dirección: Tipo de trabajo: Costo estimado: $ Persona a contactar: # de teléfono: Nombre: Dirección: Tipo de trabajo: Costo estimado: $ Persona a contactar: # de teléfono: ---PAGE BREAK--- HISTORIAL DE LA COMPAÑÍA: # de años en negocios: ¿Ha sido su licencia de contratista revocada alguna vez? No Si (explique) ¿Está usted actualmente, o ha sido alguna vez expulsado, suspendido, propuesto para expulsión, declarado inelegible o voluntariamente excluido de transacciones cubiertas por una agencia federal de expulsión? No Si ¿Es usted miembro de alguna asociación industrial o cívica? No Si (Por favor liste) POR FAVOR LEA ANTES DE FIRMAR: AUTORIDAD PARA OBTENER VERIFICACIÓN: Entiendo que firmar esta solicitud da al personal del Programa de Préstamos para Rehabilitación de Viviendas de la Ciudad de Salem facultad para obtener verificación de cualquier fuente proporcionada en este documento. El infrascrito certifica que toda la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y correcta a lo mejor de su saber y conocimiento y que ninguna información ha sido excluida, lo que podría afectar razonablemente juicio respecto a la elegibilidad. Firma Fecha Nombre (en letras de molde) Título ---PAGE BREAK--- FAVOR DE ENVIAR SOLICITUD Y COPIAS DE DOCUMENTOS REQUERIDOS A: CITY OF SALEM HOUSING REHABILITATION LOAN PROGRAM DEPARTMENT OF PLANNING AND COMMUNITY DEVELOPMENT (DPCD) 98 WASHINGTON STREET, 2º PISO SALEM, MA 01970 TEL: (978) 619-5685 LISTA DE DOCUMENTOS: Copias de los siguientes documentos deben acompañar a esta solicitud: Licencia H.I.C. Licencia de Supervisor de Construcción Certificado de seguro de responsabilidad civil Certificado de Seguro de Compensación a Trabajadores Si corresponde, los siguientes documentos también deben acompañar esta solicitud: Licencia de electricidad Licencia de plomería Certificado de Culminación del curso Peligros de la Pintura a Base de Plomo patrocinado por el Departamento de Viviendas y Desarrollo Urbano de los EE.UU. Licencia de Contratista Eliminador de Plomo de la División de Seguridad Ocupacional de Massachusetts