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Please PRINT clearly using blue or black ink. CITATION DATE: NAME: ADDRESS: CITY, STATE, ZIP: PHONE NUMBER: Signature: Date: For Office use Only: Dismissed Code Date of Review: Notes: Neighborhood Compliance 38250 Sierra Highway, 2nd Floor, Palmdale, CA 93550 REQUEST FOR ADMINISTRATIVE REVIEW OF A PARKING CITATION CITATION NUMBER(S) LICENSE PLATE NUMBER I hereby request an Administrative Review of the above listed citation(s). The reason I am contesting this parking citation(s) is: I understand that this Request for Administrative Review must be postmarked within 21 days of the issuance of my citation or within 14 days of the notice date of the Delinquent Parking Violation Notice for the request to be acted upon. The City will conduct a review of your parking citation based on the information you provide. You must include copies of all applicable documentation relating to your appeal vehicle registration, permit, disabled placard, valid identification card and driver license, photo(s), etc.). The documentation will not be returned to you. Your citation will either be dismissed or upheld. Results of the review will be mailed to you. Upheld Code Reviewed By: I DECLARE UNDER PENALTY OF PERJURY THAT THE FOREGOING IS TRUE AND CORRECT Revised 06/2016 KM ---PAGE BREAK--- IMPRIMA clarament por favor Firma: Fecha: For Office use Only: Dismissed Code Date of Review: Notes: 38250 Sierra Highway, 2nd Floor, Palmdale, CA 93550 Neighborhood Compliance REQUEST FOR ADMINISTRATIVE REVIEW OF A PARKING CITATION NÚMERO DE CITACIÓN(ES) NÚMERO DE MATRÍCULA DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO QUE LO ANTERIOR ES VERDADERO Y CORRECTO La ciudad llevará a cabo una revisión de su citación de estacionamiento relacionadas en la información que usted a proporcionado. Usted debe incluir copias de todo los documentos aplicables a su apelación (es decir, registro de vehículo, permiso o cartel, foto, etc..) La documentación no se devolverá a usted. La citación será cancelada o confirmada. Resultados de la revisión se le enviará por correo a usted. Upheld Code Reviewed By: Revised 06/2016 KM NÚMERO DE TELÉFONO: DIRECCIÓN: NOMBRE: FECHA DE CITACIÓN: Entiendo que esta Peticion para la Revision Administrativa debe ser matasellada dentro de 21 días de la publicación de mi citación o dentro de 14 días de la fecha de notificación de Delincuente Infracción de Estacionamiento indebido para la la petición ser afectada. Yo por la presente solicito una Revisión Administrativa de la citación de estacionamiento enumeradas arriba. La razón que refuto este citación de estacionamiento es: CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL: