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JULIO SAVES 1002 East Ave. Q-12 Palmdale, CA 93550 661/267-5191 Fax: 661/267-5274 — EL OTRO LADO — El solicitante debe completar ambos lados de la solicitud Aplicación de Participante (Toda la información debe ser llenada por completo) Fecha: Referido por: Solicitante Principal: Fecha de nacimiento: / / Seguro Social XXX-XX- Licencia de Manejo/ID Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: Teléfono Alt.: Deseabilidad? Sí No Servicio Militar? Sí No Sí, que rama del servicio militar? 2nd Adulto: Fecha de nacimiento: / / Seguro Social XXX-XX- Licencia de Manejo/ID Deseabilidad? Sí No Servicio Militar? Sí No Sí, que rama del servicio militar: 3rd Adulto: Fecha de nacimiento: / / Seguro Social XXX-XX- Licencia de Manejo/ID Deseabilidad? Sí No Servicio Militar? Sí No Sí, que rama del servicio militar: 4th Adulto: Fecha de nacimiento: / / Seguro Social XXX-XX- Licencia de Manejo/ID Deseabilidad? Sí No Servicio Militar? Sí No Sí, que rama del servicio militar: Nombre de Niños Fecha de nacimiento (Mes/Dia/Año) Género Deseabilidad? 1. .M .F . Sí .No 2. .M .F . Sí .No 3. .M .F . Sí .No 4. .M .F . Sí .No 5. .M .F . Sí .No 6. .M .F . Sí .No 7. .M .F . Sí .No South Antelope Valley Emergency Services ---PAGE BREAK--- Revised 1/10/2017 Fuente de Ingresos: Por favor, rellene la cantidad mensual de cada ingreso recibido por los miembros del hogar. Ejemplo: $135.00 SSI + $ 811.00 Empleo = $946.00 Total $ GR $ CalWorks $ Seguro Social $ Descivilizad $ Empleo $ Mantenimiento $ SSI $ Pensión $ Desempleó $ SSA $ TANF $ Apoyo infantil $ Sin Ingreso $ KinGap $ Foster Care $ CalFresh $ Otro ( ) Suma TODOS los ingresos para el ingreso TOTAL: $ Es usted de origen Hispano o Latino? Sí No Raza/Etnia (La información es utilizada para informes a fuentes de financiación solamente) Blanco Afro/Americano Asiático Nativo del Norte de América Nativos Hawaianos o islas del Pacifico Nativo del Norte América & Blanco Asiático & Blanco Afro/Americano & Blanco Nativo del Norte de América & Afro/Americano Otras Multi-Razas (La información es utilizada para informes a fuentes de financiación solamente) Mexicano/Chicano Puertorriqueño Cubano Otro Nivel mas alto de Educación (La información es utilizada para informes a fuentes de financiación solamente) No termine La Secundaria Graduado de La Secundaria GED Colegio post-secundaria Titulo Asociado Licenciatura Universitaria Postgrado o más alto FIRMA DEL SOLICITANTE: FECHA: NOTAS DEL PERSONAL: STAFF-please check one EL VL L Firma del Personal: Fecha: