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Was the citation issued to a juvenile? □ Yes □ No Date CITATION Home Phone: Cell Phone: ( ) ( ) Email Address: Current Street Address: City: State: Zip Code: REASON FOR CONTESTING I DECLARE UNDER PENALTY OF PERJURY THAT THE FOREGOING IS TRUE AND CORRECT Signature of Applicant Date of Birth: Social Security Please print your information legibly and completely. Missing and/or illegible information will result in denial of this request. Applicant Full Name: Driver's License/ID APPLICANT INFORMATION Name of Individual on Citation: Relationship to Applicant: BAIL AMOUNT: Indicate if you wish to have your hearing by one of the following: □ MAIL □ IN PERSON ISSUING AGENCY: City of Palmdale PUBLIC SAFETY You will be advised of your hearing date, time and location by mail. Your administrative hearing request and penalty "AMOUNT DUE" must be received within 20 calendar days of the issuance of the citation. Failure to pay the total amount of the fine and return the completed hearing form within the time frame specified shall render the appeal request incomplete and may forfeit your right for another opportunity to be heard. I understand that this Request for Administrative Hearing must be received by the City of Palmdale Public Safety Office within 20 days of the issuance of my citation and that I must pay the administrative penalty in full before or with this Request for Administrative Hearing or my request will be invalid and not be acted upon. Request for Administrative Hearing of an Administrative Citation Return by mail to: City of Palmdale c/o Administrative Citation Service Center P.O. Box 11923 Santa Ana, CA 92711 Office: (866) 420-2894 Fax: (661) 267-5155 Return in person to: City of Palmdale 38256 Sierra Highway Palmdale, CA 93550 Hours: Monday - Thursday 7:30am - 6:00pm Email: [EMAIL REDACTED] Revised 10/2024 To request an administrative hearing: mail correspondence to the address listed below stating why you are requesting a hearing. Send any supporting evidence and the full "AMOUNT DUE" of the fine. If you are unable to pay the penalty deposit, you may be granted a postponement of bail. You may obtain an "Application for Postponement of Bail" form from: Citation Service Center, P.O. Box 11370 Santa Ana, CA 92711, Phone # (866) 420-2894. The City will notify you at least ten days before your Administrative Hearing. You may appear at the hearing and present your evidence or you may submit your case on your written statement above or by additional declarations under penalty of perjury. The Hearing Examiner will render a judgment in your case and a copy of the judgment will be mailed to you at the address you provide above. ---PAGE BREAK--- Dieron la citación a un juvenil? □ Si □ No Fecha Fecha de Nacimiento: Numero de Seguro Social: Firma . . Numero de Teléfono de Casa: Numero de Teléfono de Celular: ( ) ( ) Domicilio de Correo Electrónico: DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO QUE LO ANTERIOR ES VERDADERA Y CORRECTA Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: RAZON DE REFUTO Por favor escriba su información legible y completa. Información faltante o ilegible resultará en la negación de esta solicitud. ORGANISMO EMISOR: La ciudad de Palmdale NUMERO DE CITACION: CANTIDAD DE MULTA: Nombre de Solicitante Completo: No. de Licencia para Conducir/Identificación: Indicar si desea que su audiencia por uno de los siguientes: □ CORREO □ EN PERSONA Se le informará de la fecha de la audiencia, tiempo y lugar por correo. Su solicitud de vista administrativa y "Pago" de la pena deben ser recibidas dentro de 20 días calendario posteriores a la emisión de la citación. Falta de pagar el importe total de la multa y devuelva el formulario completado audiencia dentro el fram de tiempo especificado emitirá la solicitud de apelación incompleta y puede perder su derecho a otra oportunidad de ser oído. Nombre de Individuo de Citación: Relación: INFORMACION PERSONAL Request for Administrative Hearing of an Administrative Citation Regrese a: City of Palmdale 38256 Sierra Highway Palmdale, CA 93550 Horas: Monday - Thursday 7:30am - 6:00pm Email: [EMAIL REDACTED] Revised 10/2024 PUBLIC SAFETY Para solicitar una audiencia administrativa: correspondencia por correo a la dirección a continuación indicando por qué usted está solicitando una audiencia. Envíe cualquier evidencia favorable y el completo "pago" de la multa. Si no puede pagar el depósito de la multa, podrá concederse una prórroga de la fianza. Usted puede obtener un formulario de "Solicitud de Aplazamiento de Fianza" de: Citación Service Center, P.O. Box 11370 Santa Ana, CA 92711, teléfono # (866) 420-2894. Entiendo que esta solicitud de vista administrativa debe ser recibida por la Oficina de Seguridad Pública de la Ciudad de Palmdale dentro de los 20 días de la publicación de mi citación y que debo pagar la sanción administrativa antes o con esta solicitud de vista administrativa o mi petición quedará automáticamente invalidada y no se actuó. La Ciudad le notificaremos por lo menos diez días antes de la audiencia administrativa. Pueden aparecer en la audiencia y presentar su evidencia o usted puede presentar su caso en su declaración escrita arriba o declaraciones adicionales bajo pena de perjurio. El Examinador de la Audiencia hará un juicio en su caso y una copia de la sentencia se le enviará a la dirección que proporcionas por encima. Regrese a: City of Palmdale c/o Administrative Citation Service Center P.O. Box 11923 Santa Ana, CA 92711 Oficina: (866) 420-2894 Fax: (661) 267-5155