Full Text
□ Parking Citation □ Administrative Citation Citation Bail Amount: APPLICANT INFORMATION Name of Registered Owner/Individual on Citation: Relationship to Applicant: Was the citation issued to a juvenile? □ Yes □ No Applicant Full Name: Driver’s License/Identification Date of Birth: Social Security Home Phone: Cell Phone: Email Address: Current Street Address: City: State: ZIP Code: EMPLOYMENT INFORMATION Current employer: Position: Phone: PLEASE NOTE: 1) If the application is received after the due date, late penalties will be added. 2) If the citation is currently delinquent, all fees must be paid in full before the payment application will be accepted. Signature of applicant Date FOR OFFICE USE ONLY BAIL AMOUNT DURATION OF PAYMENTS STATUS □ $0-$99 3 MONTHS APPROVED □ □ $100-$299 6 MONTHS DENIED □ □ $300-$999 12 MONTHS N/A □ □ $1,000-$2,499 18 MONTHS □ $2,500-ABOVE 24 MONTHS PAYMENT: $ . U START DATE: / / . LAST MONTHS PAYMENT $ END DATE: : / / . APPROVED BY: . . Hours: Monday – Thursday 7:30am - 6:00pm PUBLIC SAFETY APPLICATION for PAYMENT ARRANGEMENTS I understand that if my request for payments is approved and I fail to meet the payment schedule, this payment arrangement will be cancelled without notice. The remaining balance and additional delinquent penalties accrued will become due immediately. Failure to satisfy the outstanding citation in a timely manner may result in withholding of your vehicle registration at the Department of Motor Vehicles, assignment to a collections agency, reported to the Franchise Tax Board, additional penalties and/or may subject your vehicle to immobilization or impoundment. I certify that the foregoing statements are true and correct to the best of my knowledge. Return by mail to: City of Palmdale c/o Citation Service Center P.O. Box 11923 Santa Ana, CA 92711 Office: (866) 420-2894 Fax: (661) 267-5155 Return in person to: City of Palmdale 38256 Sierra Highway Palmdale, CA 93550 Email: [EMAIL REDACTED] Revised 10/2024 ---PAGE BREAK--- □ Citación de Estacionamiento □ Citación Administrativa Numero de Citación: Cantidad de Multa: INFORMACION PERSONAL Nombre de Dueño/Individuo de Citación: Relación: ¿Dieron la citación a un juvenil? □ SÍ □ No Nombre de Solicitante Completo: Numero de Licencia para Conducir/Identificación: Fecha de Nacimiento: Numero de Seguro Social: Numero de Teléfono de Casa: Numero de Teléfono Celular: Domicilio de Correo Electrónico: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: INFORMACION DE EMPLEO Nombre de Empleo: Ocupación: Numero de Teléfono: Entiendo que si mi petición para pagos es aprobada y yo fallo con mis pagos como acordado, mi cuenta(s) será cancelará sin previo aviso. El balancea y penas delincuentes adicionales serán debidos inmediatamente. Fracaso de satisfacer la dueda en completo resultara en la retención de la matrícula de su vehículo en el Departamento de Vehículos Motorizados, la asignación a una agencia de colecciones, informó a la Junta de Impuestos de Franquicia, penas adicionales y/o puede someter su vehículo a la inmovilización o incautación (confiscación de su vehículo). Certifico que las declaraciones anteriores son verdaderas y correctas a lo mejor de mi conocimiento. NOTA: 1) Si la solicitud es recibida después de la fecha de vencimiento, se agregarán las sanciones finales. 2) Si la citación es actualmente delincuente, todos los honorarios deberán ser pagados en completo antes de que se aceptará la solicitud de pago . Firma Fecha FOR OFFICE USE ONLY BAIL AMOUNT DURATION OF PAYMENTS STATUS □ $0-$99 3 MONTHS/MESES APPROVED □ □ $100-$299 6 MONTHS/MESES DENIED □ □ $300-$999 12 MONTHS/MESES N/A □ □ $1,000-$2,499 18 MONTHS/MESES □ $2,500-ABOVE 24 MONTHS/MESES PAYMENT: $ . U START DATE: / / . LAST MONTHS PAYMENT $ END DATE: : / / . APPROVED BY: . . Horas: Monday – Thursday 7:30am - 6:00pm PUBLIC SAFETY Regrese a: City of Palmdale c/o Citation Service Center P.O. Box 11923 Santa Ana, CA 92711 Oficina: (866) 420-2894 Fax: (661) 267-5155 Regrese en persona a: City of Palmdale 38256 Sierra Highway, Palmdale, CA 93550 Email: Revised 10/2024 APLICACION para ARREGLO de PAGOS [EMAIL REDACTED]