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Formulario de denuncia de los derechos civiles de título VI La siguiente información es necesaria para ayudarnos a procesar su queja. Si necesita información en otro idioma, por favor contacte al (661) 267-5115. Complete y devuelva este formulario: la ciudad de Palmdale, 38300 Sierra Highway, Palmdale, CA 93550. 1. Name: 2. Address: 3. City: State: Zip Code: 4. Telephone Number (home): (business): 5. Person discriminated against (if someone other than the Complainant): Name: Address: City: State: Zip Code: 6. ¿Cuál de los siguientes mejor describe la razón que crees que la discriminación llevó a cabo? Fue causa de su: a. Race b. Color c. National Origin 7. ¿En qué fecha la discriminación alegada tomó lugar? 8. En sus propias palabras, describe la discriminación alegada. Explicar lo que pasó y quién crees que fue el responsable. Por favor use el dorso de este formulario si se requiere espacio adicional. ---PAGE BREAK--- 9. ¿Ha presentado esta queja con cualquier otro federal, estatal o local Agencia; o con cualquier tribunal federal o estatal? Yes: No: En caso afirmativo, marcar cada casilla ese artefacto es: Federal agency Federal court State agency State court Local agency 10. Sírvanse proporcionar información sobre una persona de contacto en la Agencia/corte donde se presentó la queja. Name: Address: City: State: Zip Code: 11. Por favor firmar a continuación. Usted puede conectar cualquier material escrito u otra información que crees que es pertinente a su queja. Complainant’s Signature Date