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CHS – CL – 01 ENG/SPA REV 06/25 PERSONAL INFORMATION FORM PLEASE PRINT CLEARLY AND COMPLETE ALL INFORMATION PERSONAL INFORMATION GUARANTOR INFORMATION (PARENT OR LEGAL GUARDIAN OF CHILD) Last Name First Name Date of Birth Address City State Zip Preferred Language Social Security or Alien/USCIS Number Phone Number Alternative Phone Race (Select all that apply) □Black □ White □ Asian □ American Indian/Alaska Native □ Pacific Islander/Hawaiian □Other Gender □Male □ Female □ Other □Transgender Male to Female □Transgender Female to Male Ethnicity □Hispanic □ non-Hispanic Email HEALTH INSURANCE INFORMATION Do you have insurance coverage? □ Yes □ No If YES, do you authorize LCHD to bill your insurance for the services received today? □ Yes □ No We will bill your health insurance for services provided today and you or the policyholder may receive an explanation of coverage in the mail from the insurance company. If there is a specific reason you do NOT want us to bill your health insurance, please speak with a staff member about this. Insurance Company Name Name of Policyholder Member Policy Number Member Group Number SIGNATURE DATE Place Client Label Here ---PAGE BREAK--- CHS – CL – 01 ENG/SPA REV 06/25 Date: HOUSEHOLD INFORMATION LIST ALL MEMBERS IN YOUR HOUSEHOLD – SPOUSE/PARTNER, CHILD(REN) OR LEGAL DEPENDENTS FULL NAME: (FIRST) (MIDDLE) (LAST) GENDER IDENTITY: □ MALE □ FEMALE □ OTHER DATE OF BIRTH: RELATIONSHIP TO YOU: RACE: □ White □ Black or African American □ Asian □ American Indian or Alaskan Native □ Hawaiian Native or Other Pacific Islander DOES THIS PERSON HAVE: □ PRIVATE INSURANCE □ MEDICAID □ NO INSURANCE FULL NAME: (FIRST) (MIDDLE) (LAST) GENDER IDENTITY: □ MALE □ FEMALE □ OTHER DATE OF BIRTH: RELATIONSHIP TO YOU: RACE: □ White □ Black or African American □ Asian □ American Indian or Alaskan Native □ Hawaiian Native or Other Pacific Islander DOES THIS PERSON HAVE: □ PRIVATE INSURANCE □ MEDICAID □ NO INSURANCE FULL NAME: (FIRST) (MIDDLE) (LAST) GENDER IDENTITY: □ MALE □ FEMALE □ OTHER DATE OF BIRTH: RELATIONSHIP TO YOU: RACE: □ White □ Black or African American □ Asian □ American Indian or Alaskan Native □ Hawaiian Native or Other Pacific Islander DOES THIS PERSON HAVE: □ PRIVATE INSURANCE □ MEDICAID □ NO INSURANCE FULL NAME: (FIRST) (MIDDLE) (LAST) GENDER IDENTITY: □ MALE □ FEMALE □ OTHER DATE OF BIRTH: RELATIONSHIP TO YOU: RACE: □ White □ Black or African American □ Asian □ American Indian or Alaskan Native □ Hawaiian Native or Other Pacific Islander DOES THIS PERSON HAVE: □ PRIVATE INSURANCE □ MEDICAID □ NO INSURANCE ---PAGE BREAK--- CHS – CL – 01 ENG/SPA REV 06/25 FORMULARIO DE INFORMACIÓN PERSONAL POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE Y COMPLETE TODA LA INFORMACIÓN Información Personal Apellido Nombre Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Estado Código Postal Idioma Preferido Número de Seguro Social ó Número de Alien/USCIS Número de Teléfono Número de Teléfono Alternativo Raza (Seleccione todas las que correspondan) □ Blanco □ Negro o Afroamericano □ Asiático □ Indígena de Alaska/Americana □ Indígena de las Islas del Pacifico o de Hawaii □ Otro Género □ Masculino □ Femenino □ Transgénero Hombre a Mujer □ Transgénero Mujer a Hombre □ Otro Etnicidad □ Hispano □ No Hispano Correo Electrónico Información de Seguro Médico Usted tiene cobertura médica? □ Sí □ No Si la respuesta fue SI, Usted autoriza al Departamento de Salud del condado de Loudoun facturar a su compañia de seguros por los servicios recibidos el día de hoy? □ Sí □ No Le cobraremos a su seguro médico por los servicios prestados en el día de hoy. Usted, o el asegurado, podrían recibir por correo un estado de explicación de servicios recibidos por parte de su compañia de seguros. Si hay una razón especifica por la que NO quiere que le facturemos a su seguro médico, por favor, hable con un miembro del personal sobre ésto¡ Nombre de la Compañia de Seguro Nombre del Asegurado Número de la Póliza de Seguro Número del Grupo FIRMA FECHA Colocar Etiqueta de Cliente Aquí ---PAGE BREAK--- CHS – CL – 01 ENG/SPA REV 06/25 Fecha: INFORMACION FAMILIAR LISTE TODOS LOS MIEMBROS DE SUS HOGAR – ESPOSO(A)/PAREJA, HIJO(S) O DEPENDIENTES LEGALES NOMBRE COMPLETO: (PRIMERO) (SEGUNDO) (APELLIDO) IDENTIDAD DE GENERO: □ HOMBRE □ MUJER □ OTRO FECHA DE NACIMIENTO: PARENTESCO: RAZA: □ Blanco □ Negro o Afroamericano □ Asiático □ Indio Americano o Nativo de Alaska □ Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico ESTA PERSONA: □ TIENE SEGURO PRIVADO □ TIENE MEDICAID □ NO TIENE SEGURO NOMBRE COMPLETO: (PRIMERO) (SEGUNDO) (APELLIDO) IDENTIDAD DE GENERO: □ HOMBRE □ MUJER □ OTRO FECHA DE NACIMIENTO: PARENTESCO: RAZA: □ Blanco □ Negro o Afroamericano □ Asiático □ Indio Americano o Nativo de Alaska □ Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico ESTA PERSONA: □ TIENE SEGURO PRIVADO □ TIENE MEDICAID □ NO TIENE SEGURO NOMBRE COMPLETO: (PRIMERO) (SEGUNDO) (APELLIDO) IDENTIDAD DE GENERO: □ HOMBRE □ MUJER □ OTRO FECHA DE NACIMIENTO: PARENTESCO: RAZA: □ Blanco □ Negro o Afroamericano □ Asiático □ Indio Americano o Nativo de Alaska □ Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico ESTA PERSONA: □ TIENE SEGURO PRIVADO □ TIENE MEDICAID □ NO TIENE SEGURO NOMBRE COMPLETO: (PRIMERO) (SEGUNDO) (APELLIDO) IDENTIDAD DE GENERO: □ HOMBRE □ MUJER □ OTRO FECHA DE NACIMIENTO: PARENTESCO: RAZA: □ Blanco □ Negro o Afroamericano □ Asiático □ Indio Americano o Nativo de Alaska □ Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico ESTA PERSONA: □ TIENE SEGURO PRIVADO □ TIENE MEDICAID □ NO TIENE SEGURO