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Fecha de Solicitud: Fecha de Detencion: Fecha de Ofensa: Esta en la carcel: Si/No Tribunal : de corte: Nombre: Nombre Otro Nonbre(s): Numero de Caso(s): Cargos: Personas que fue arrestado con Codigo Numero de Cellular:_______________Numero de Telefono de Fecha de Seguro Persona por quien usted puede ser contactado: de Estado Matrimonial: Soltero/ Divorciado/ Separado/ Casado/ Nombre de Trabaja su conyuge? Si/ No de conyuge: semana, por mes Edades de sus hijos (as) que viven en su Otra personas que son su Usted trabaja (incluyendo si usted trabaja por su cuenta propia,: Donde Cual es su puesto en su tiempo tienes trabajando por la Ingreso neto incluye deducciones por seminal, cada dos semanas, por mes, por ano Si la pension de manutencion no es deducido de su cheque, indique la cantidad de obligacion de manutencion: Si estas encarcelado tienes ingresos mientras que usted esta en la carcel: Si/ No/ Usted recibe manutencion? Si/ No/ Cantidad Usted recibe beneficios ventranos, pagos de asistencia social, estampas (food stamps)? Si/ No Usted recibe desempleo, compensacion de trabajadores? Si/ No Usted eres discapacitado? Si/No Que tipo de discapacidad:_________________ Alguien te reclama a usted en los empuestos? Si/ No Usted tiene dinero efectivo, cuentas Corrientes, cuentas de ahorro? Vehiculos, Ano, Marca, Lista valor de Tiene usted una casa titulada a su nombre? Si/ No Valor de casa: Otro bienes que se Esta usted en libertad condicional (probation)? Si/ No Cuanto pagas al GEORGIA PUBLIC DEFENDER STANDARDS COUNCIL APPLICATION FOR PUBLIC DEFENDER SERVICES ---PAGE BREAK--- Si usted no desea los servicios de un abogado designado por la corte, por favor firme y ponga la fecha aqui: Firma: Informacion de Fianza: Cuanto fue su fianza: firmo por usted? Direccion y numero de telefono de la AVISO DE CUOTA Y LA CUOTA DE ABOGADO: La ley de Georgia requiere que cada persona que solicita los servicios de defensa legal en virtud del Capítulo 12 del Título 17 para pagar a la Oficina de Defensoría Pública (la entidad que presta los servicios) una tarifa única de $ 50 para la solicitud, la recepción de , o la solicitud y la recepción de dichos servicios (OCGA Sección 15-21A 6 Sin embargo, esta tasa de solicitud no se puede imponer si el pago de la tasa no se aplica por el tribunal en el que están apareciendo. El tribunal deberá renunciar esta tasa si se determina que usted no puede pagar la cuota o las dificultades que habrá si la cuota se cobra. (OCGA Sección 15-21A 6 Los honorarios del abogado para la representación designado por el tribunal también puede ser impuesta por el tribunal en la sentencia . Comprobación y levante: CON MI FIRMA, Juro bajo pena de perjurio QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES CIERTA Y basa en mi conocimiento personal, y solicitar que la Oficina EL CIRCUITO del Defensor Público (CPD) me represente, O EL MENOR O IMPUESTO DEPENDIENTE DE LA PERSONA YO SOY EL PADRE O TUTOR DE, EN EL CASO ANTERIOR estilo ADEMÁS, me comprometo a reportar inmediatamente cualquier cambio en mi situación financiera con la DPC o al Tribunal. AUTORIZO A cualquier persona o agencia SOLICITADA POR EL CPD O CUALQUIERA DE SUS EMPLEADOS PARA LIBERAR A LA CPD toda la información solicitada PARA AYUDAR A consideración de mi solicitud. La información puede incluir información sobre el ingreso familiar, empleo, gasto, responsabilidad, u otra información solicitada para evaluar la solicitud. También verifico que he leído el aviso la tasa de solicitud. ENTIENDO QUE SI HE HECHO NINGUNA declaraciones falsas que se me puede acusar de un delito grave que conlleva una pena de uno a cinco años para saber: § 16-10-20. Las declaraciones falsas y escritos, la ocultación de hechos: Una persona que a sabiendas e intencionalmente falsifica, oculta o cubre por medio de un ardid, plan o mecanismo un hecho material; hace una declaración falsa, ficticia o fraudulenta, o produce o utiliza la cualquier escrito o documento falso, a sabiendas de que el mismo contiene ninguna declaración falsa, ficticia o fraudulenta, en cualquier asunto dentro de la jurisdicción de cualquier departamento o agencia del gobierno del estado o del gobierno de cualquier condado, ciudad, u otra subdivisión política de este estado, y convicto que fuere, será castigado con una multa de no más de $ 1,000.00 o por privación de libertad no menor de uno ni más de cinco años, o ambas cosas. 2012 Interviewer print name) ---PAGE BREAK---