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Title VI/LEP Plan March, 2015 Page 34 FORMULARIO DE QUEJA CONDADO DE GORDON Nombre de la persona discriminada: Nomero de Telefono (residencia): Nomero do Telefono (trabajo): Direccion de Residencia: Cuidad, Estado y C digo Postal de Residencia: Nombre de la persona que discrimin contra usted, y nombre de la dependencia (si lo sabes): Direccion de la persona o dependencia que discrmin contra usted: Cuidad, Estado y C digo Postal de la persona o dependencia que discrimin contra usted: Fecha del incidente discriminatorio: Causa de la discriminacion: Raza Retaliacion Sexo Estado Civil Religion Color de Piel Nacionalidad Edad Impedimento Fisico Otro Explique claramente como sucedi la discriminacion y quienes participaron en ella. Incluya en su explicacion caulquier conocimiento que tenga de tratamiento diferente a otras personas. Adjunte cual quier otro escrito relacionado con su caso. Firma: Fecha: