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JUNTA DE COMISIONADOS DEL CONDADO DE DAWSON Formulario de queja del Título VI El Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 exige que "Ninguna persona en los Estados Unidos, por motivos de raza, color u origen nacional, sea excluida de la participación, se le nieguen los beneficios o sea objeto de discriminación en virtud de cualquier programa o actividad que recibe asistencia financiera federal Nota: La siguiente información es necesaria para ayudarnos a procesar su reclamo. Si necesita ayuda para completar este formulario, háganoslo saber. Complete y envíe este formulario a Dawson County Human Resources, 25 Justice Way, Suite 2233, Dawsonville, GA 30534. 1. Nombre del demandante: 2. Dirección: 3. Ciudad, estado y código postal: 4. Número de teléfono (casa): (otro): 5. Persona discriminada (si alguien más que el demandante) Nombre: Dirección: Ciudad, estado y código postal: 6. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor la razón por la que cree que se produjo la discriminación? Fue por tu: ---PAGE BREAK--- a. Carrera / Color b. Origen nacional Otro 7. ¿En qué fecha tuvo lugar la supuesta discriminación? 8. En sus propias palabras, describa la supuesta discriminación. Explica qué sucedió y quién crees que fue el responsable. Utilice el reverso de este formulario si necesita espacio adicional. 9. ¿Ha presentado esta queja ante cualquier otra agencia federal, estatal o local? o con cualquier tribunal federal o estatal? Si No En caso afirmativo, marque todo lo que corresponda: Agencia Federal Corte Federal Agencia Estatal Tribunal Estatal Agencia local 10. Proporcione información sobre una persona de contacto en la agencia / tribunal donde se presentó la queja. Nombre: Dirección: Ciudad Estado Código postal: Número de teléfono: 11. Por favor firme abajo. Puede adjuntar cualquier material escrito u otra información que considere relevante para su reclamo. Firma del demandante Fecha