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Condado de Columbia Formulario de denuncia por discriminación Sección I: nombre: dirección: Teléfono (Inicio): Teléfono (Trabajo): Dirección de correo electrónico: ¿Requisitos de formato accesible? Letra grande Cinta de audio Tdd Otro Sección II: ¿Está presentando esta queja en su propio nombre? Sí* No *Si respondió "sí" a esta pregunta, vaya a la Sección III. Si no es así, por favor proporcione el nombre y la relación de la persona por la que se queja: Por favor, explique por qué ha presentado una solicitud para un tercero: Por favor, confirme que ha obtenido el permiso de la parte agraviada si está presentando en nombre de un tercero. Sí No Sección III: Creo que la discriminación que experimenté se basó en (compruebe todo lo que se aplica): [ ] Raza [ ] Color [ ] Origen Nacional [ ] Otros (explicar) Fecha de la presunta discriminación (mes, día, año): Explique lo más claramente posible lo que sucedió y por qué cree que fue discriminado. Describa a todas las personas que estuvieron involucradas. Incluya el nombre y la información de contacto de la(s) persona(s) que lo discriminaron (si se conoce), así como los nombres e información de contacto de cualquier testigo. Si se necesita más espacio, utilice la parte posterior de este formulario. Sección IV ¿Ha presentado previamente una queja del Título VI o ADA ante esta agencia? Sí No