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컬럼비아 카운티 차별 신고서 섹션 I: 이름: 주소: 전화(홈): 전화(업무): 전자 메일 주소: 액세스 가능한 형식 요구 사항? 대형 인쇄 오디오 테이프 TDD 다른 섹션 II: 이 불만 사항을 직접 제출하고 있습니까? 예* 아니요 *이 질문에 "예"라고 대답한 경우 섹션 III로 이동하십시오. 그렇지 않은 경우, 당신이 불평하는 사람의 이름과 관계를 제공하시기 바랍니다 : 제3자에 신청한 이유를 설명해 주십시오. 제3자 대신 신청하는 경우 상대방의 허가를 받은 경우 확인하시기 바랍니다. 예 아니요 섹션 III: 내가 경험한 차별이 (적용되는 모든 것을 확인)에 근거했다고 믿습니다. 【 】 레이스 [ [ [ 색상 ] [ [ 내셔널 오리진] [기타 (설명) 차별 혐의 일자(월, 일, 연도): 무슨 일이 있었는지, 그리고 왜 당신이 차별을 받았다고 믿는지 가능한 한 명확하게 설명한다. 관련된 모든 사람을 설명합니다. 귀하를 차별한 사람의 이름과 연락처 정보와 (알려진 경우) 증인의 이름과 연락처 정보를 포함합니다. 더 많은 공간이 필요한 경우 이 양식의 뒷면을 사용하십시오. 섹션 IV 이전에 이 기관에 타이틀 VI 또는 ADA 불만을 제기했습니까? 예 아니요