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BRIGHTON POLICE DEPARTMENT Records Inspection Request Form DATE OF REQUEST: REQUESTED BY: ADDRESS: CITY: STATE: ZIP: PHONE ALTERNATE TYPE OF REPORT: Crime Arrest CFS Accident Other Incident Date: Incident Time: Incident Location: Person(s) Involved: DOB: CASE # CASE # CASE # CASE # CFS # CFS # CFS # CFS # C.R.S. 24-72-305.5 provides that the records custodian shall deny any person access to criminal justice records unless a statement is signed which affirms that such records shall not be used for the direct solicitation of business for pecuniary gain. I AFFIRM THAT I SHALL NOT USE THE REQUESTED INFORMATION FOR SOLICITATION OF BUSINESS FOR MONETARY/PECUNIARY GAIN AND ACKNOWLEDGE THAT SUCH IS A VIOLATION PUNISHABLE AS A CLASS 3 MISDEMEANOR UNDER C.R.S. 24-72-309. SIGNATURE: DATE: If your information is typically protected under the law do you waive your right of privacy and request that your information be left in the report? Yes I waive my right to privacy SIGNATURE: DATE: For Police Department Use Only Approved Denied - Reason: CHECK ONE: MAIL PICK UP EMAIL FAX TOTAL AMOUNT DUE: Records Specialist: Date: Date Requestor Notified: By: ID CHECKED PAID BY: CASH CHECK FEE WAIVED Documents provided: Pages provided: Otro lado en Español SIGN SIGN ---PAGE BREAK--- Solicitud de Registros del DEPARTAMENTO DE POLICIA DE BRIGHTON FECHA DE SOLICITUD: SOLICITADO POR: DIRECCION: _______CODIGO: TELEFONO: ALTERNATIVO: ELECTRÓNICO: TIPO DE REPORTE: CRIMINAL ARRESTO CFS ACCIDENTE OTRO FECHA DE INCIDENTE: HORA DE INCIDENTE: LUGAR DE INCIDENTE: NOMBRE Y FECHA DE NACIMIENTO DE PARTICIPANTE(S): CASE # CASE # CASE # CASE # CFS # CFS # CFS # CFS # C.R.S. 24-72-305.5 ESTABLECE QUE EL CUSTODIO DE REGISTROS NEGARÁ A CUALQUIER PERSONA EL ACCESO A LOS REGISTROS DE JUSTICIA PENAL A MENOS QUE SE FIRME UNA DELCARACIÓN QUE AFIRME QUE DICHOS REGISTROS NO SE UTILIZARAN PARA LA SOLICITUD DIRECTA DE NEGOCIOS CON FINES DE LUCRO. AFFIRMO QUE NO USARE LA INFORMACIÓN SOLICITADA PARA SOLICITAR NEGOCIOS PARA GANANCIAS MONETARIAS/PECUNIARIAS Y RECONOZCO QUE TAL VIOLACIÓN ES PUNIBLE COMO UN DELITO MENOR DE CLASE 3 BAJO C.R.S. 24-72-309. FIRMA: FECHA: Si su información está normalmente protegida por la ley, ¿renuncia a su derecho de privacidad y solicita que su información se deje en el informe? Sí, renuncio a mi derecho a la privacidad FIRMA: FECHA: Para uso del departamento Approved Denied - Reason: CHECK ONE: MAIL PICK UP EMAIL FAX TOTAL AMOUNT DUE: Records Specialist: Date: Date Requestor Notified: By: ID CHECKED PAID BY: CASH CHECK FEE WAIVED Documents provided: Pages provided: Other side for English