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Estado * Código Postal * Fecha: * Fecha: * Evaluación inicial de la visita Notas adicionales: Campos opcionales de información Información para seguimientos futuros Sección administrativa Formulario de reconocimiento de servicio Soy residente de la casa ubicada en la dirección que se encuentra arriba. Reconozco que hoy he recibido los servicios indicados en la sección de Servicios prestados. He recibido instrucciones en lo referente al uso y mantenimiento correcto de los detectores de humo. Entiendo que los detectores de humo emiten sonidos para advertir a las personas en mi hogar en caso de incendio, pero que solo funcionarán si tienen el mantenimiento adecuado. Es mi responsabilidad mantener los detectores de humo de mi hogar según las recomendaciones del fabricante, así como también realizarles pruebas mensuales. Es también mi responsabilidad asegurarme de poseer una cantidad adecuada de detectores de humo en mi hogar y que estos se encuentren correctamente ubicados. La Cruz Roja Americana y sus socios no son responsables de determinar la cantidad y ubicación adecuada de los detectores de humo. ¿Cuántas alarmas pre-existentes tiene el grupo familiar? Dirección particular Servicios prestados ¿Cantidad de nuevos detectores de humo de 9 voltios instalados y probados? * Ciudad * Número de teléfono celular Dirección * Dpto./Unidad * (Marque "NA" si no corresponde) En caso afirmativo, ¿qué tipo de peligro? ¿Revisó el residente la Lista de verificación de seguridad contra incendios del hogar? * Sí / No ¿Cantidad de baterías reemplazadas? * ¿Cantidad de nuevas alarmas de cabecera para personas sordas o con problemas auditivos instaladas y probadas? * ¿Se enteró el residente de un peligro local? * Sí / No ¿Cantidad de nuevos detectores de humo que duran 10 años instalados y probados? * ¿El residente a creó un plan de escape? * Sí / No Cruz Roja/Nombre del socio en imprenta * ¿Cuántas personas con discapacidad o necesidad de acceso o funcional viven aquí? Cruz Roja/Firma del socio * Firma del residente * ¿Cuántas personas habitan el lugar? * Su firma indica que usted ha leído la información anterior y que está de acuerdo con su contenido. Opcional 1. Si se han introducido datos en el portal en línea, ¿en qué fecha se presentaron? Número de teléfono alternativo ¿Cuántos adultos de 65 años o más viven aquí? ¿Se necesita una alarma de cabecera para personas sordas o con problemas auditivos? Sí / No Organizaciones de Coalición Local ¿Se ha ingresado este registro en el portal en línea? Sí Ƒ Organizaciones de Coalición Nacional ¿Ofreció el cliente información de contacto? * Sí / No Dirección de correo electrónico Nombre del residente en letra de imprenta * Opcional 2. ¿Cuántas alarmas de humo pre-existentes funcionan? ¿Cuántos jóvenes de 17 años o menos viven aquí?