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CIUDAD DE BLACKFOOT SOLICITUD PARA SERVICIOS DE UTILIDAD DIRECCION DE SERVICIOS , BLACKFOOT, ID 83221 DUEÑO INQUILINO ADMINISTRADOR DE LA PROPIEDAD HOGAR NEGOCIO UNIDAD-MULTI INFORMACION DEL PROPIETARIO Nombre Telefono Numero de Licencia de Conducir Numero de Seguro Social Correo Electronico Nombre de Empleador Telefono del Trabajo Direccion Postal (Si es diferente a la direccion de servicio) SEGUNDO PROPIETARIO Nombre Phone Numero de Licencia de Conducir Numero de Seguro Social Correo Electronico Nombre de Empleador Telefono del Trabajo INFORMACIO DE LA CUENTA COMERCIAL Nombre de Negocio Identificacion Fiscal Federal Nombre de Agente Registrado Propetario Unico Corporacion Telefono LLC Otro Correo Electronico Direccion de Negocio Ciudad, Estado, Codigo Postal CONTACTO DE EMERGENCIA (NO VIVENDO EN LA CASA) Nombre Telefono Nombre Telefono INFORMACION DEL ARRENDADOR (SI CORRESPONDE) Nombre Telefono ---PAGE BREAK--- Reconozco que he recibido copia de las políticas y procedimientos de servicios de la Ciudad de Blackfoot. Inicial: Las facturas finales están sujetas a ser enviadas a las colecciones si no se pagan en su totalidad en la fecha de vencimiento. Además, entiendo que cualquier costo de cobro de dinero vencido, incluyendo honorarios de abogados, cuotas de cobo o costos judiciales puede y será cargado directamente al cliente o agregado al saldo de la cuenta del cliente. Entiendo la política de la Ciudad de Blackfoot con respecto a cuentas morosas y acepto lo siguiente: • Si una factura de servicios públicos cae dos meses de vencidos, la cuenta será sujeta a ser apagado. • Los arreglos o pagos de facturas vencidas se harán antes del día de cierre (variable dependiendo del mes) • Los pagos y las medidas DEBEN ser completados usando la forma de la ciudad apropiada, firmado y se rindieron al Encargado de la facturación de Utilidad en el Ayuntamiento antes de las 8:00 AM durante el día cerrado designado. Si no hago arreglos de pago o hago un pago antes de las 8:00 AM en el día de cierre designado, acepto pagar el monto total adeudado en mi factura, incluyendo los honorarios de delincuente, independiente de si los servicios han sido apagados. Si no recibo una factura o una factura en mora por correo, acepto que es mi responsabilidad contactar con el Ayuntamiento al [PHONE REDACTED], x- 1821 o marcar 2 para preguntar sobre el estado de mi cuenta. La Ciudad de Blackfoot no es responsable de los retrasos causados por el servicio postal de Estados Unidos. Entiendo que la firma a continuación es vinculante y se aplica a todas las personas que poseen o administran las propiedades identificadas en este acuerdo. Esta firma también otorga autorización para que la ciudad de Blackfoot deposite los fondos de ACH en mi cuenta para cualquier reembolso. FIRMAS Propietario (Imprimir) Segundo Propietrio (Imprimir) Firma Firma Fecha Fecha Para uso de la Oficina / No escribir debajo de esta línea Building Safety Signature Date Fire Marshall Signature Date Land Use Signature Date Transfer Balance/Deposit From Deposit Waived: Deposit Cash Check # XBP Receipt # Today’s Date Turn on Date Verified Lease (Initial) Verified Deed (initial)