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Employment & Public Accommodations Complaint Form-Chinese 奥尔巴尼市人权委员会 市政厅 301 室 纽约州奥尔巴尼，邮编 12207 电话 (518) 434-5296 就业与公共设施投诉表 人权委员会根据以下方面调查歧视投诉： • 年龄（如果您年满 18 岁） • 信仰 / 宗教（宗教信仰、习俗或仪式） • 残障（身体或精神状态） • 婚姻状况（单身、已婚、分居、离婚、丧偶） • 服役状态（包括预备役） • 原国籍（您或您的祖先出生的国家） • 种族 / 肤色（因为您是亚裔、黑人、印第安人、白人等，包括所属民族） • 报复（如果您此前发起过歧视投诉，或帮助其他人发起过歧视投诉，或举报过种族、性别或上面或下 面所列的其他任何类别的歧视） • 性别（因为您是男性或女性这一事实，而遭遇性别偏见、性骚扰或怀孕歧视） • 性取向（异性恋、同性恋、双性恋、无性恋，或被这样认为） • 性别认同（与传统上对出生性别的预期不一致的自我形象、行为、外表和表现） 除上述投诉领域外，委员会还对居住歧视方面的投诉进行调查。 如果您认为自己在居住领 域受到歧视，请联系我们的办公室，直接向我们的工作人员诉说，电话是 (518) 434- 5296。 请注意：要向奥尔巴尼人权委员会提交投诉，您必须居住在奥尔巴尼市内，或者投诉针 对的是奥尔巴尼市内的实体。 如需在线访问此申请表，请点击 www.albanyny.gov/languageaccess ---PAGE BREAK--- Employment & Public Accommodations Complaint Form-Chinese 就业与公共设施 歧视投诉表 奥尔巴尼市人权委员会 投诉人姓名： 地址： 电话： 工作地点： 所述侵犯日期： 被投诉人姓名 / 地点 职务： 被投诉人电话： 地址： 与投诉人关系： 被投诉人姓名： 职务： 被投诉人电话： 工作地点： 与投诉人关系 该歧视投诉涉及的领域 就业 公共设施 只有您在就业方面受到歧视时，才需要回答本节中的问题。 如果没有，请查看下一页。 公司共有多少员工？ A. 1-3 人 B. 4-14 人 C. 15 人以上 D. 20 人以上 E. 不确定 您目前在该公司工作吗？ □ 是 雇用日期： 您是什么职务？ □ 否 最后一次工作的日期： □ 我未受雇于该公司 申请日期： 内部投诉 1 / 5 ---PAGE BREAK--- Employment & Public Accommodations Complaint Form-Chinese 就业与公共设施 歧视投诉表 奥尔巴尼市人权委员会 内部投诉 2 / 5 ---PAGE BREAK--- Employment & Public Accommodations Complaint Form-Chinese 就业与公共设施 歧视投诉表 奥尔巴尼市人权委员会 我： □ 遭解雇 □ 未获得晋升 □ 被停职 □ 遭推定解雇 □ 因 BFOQ 而未获聘用* □ 得到差评 □ 加薪请求被拒绝 □ 所受培训较少 □ 被拒绝分配办公室 □ 身处不友好的工作环境 □ □ 未被聘用 □ 被骚扰 □ 被性骚扰 □ 被降级 □ 遭打击报复 □ 因残障未被聘用 □ 被安排难处理的工作 □ 被警告 □ 因有犯罪记录而未被聘用 □ 工作条款/条件与其他人不同 *正当用工限制条件 我相信这样对待我是因为我的： □ 种族 / 肤色或民族 □ 原国籍 □ 信仰 □ 婚姻 / 家庭伴侣状况 □ 残障 □ 报复 □ 年龄（出生日期） □ 宗教 □ 家庭暴力受害者身份（仅限就业） □ 服役状态 □ 性别 □ 性取向 □ 逮捕记录（仅限就业） □ 定罪记录（仅限就业） □ 遗传特征（仅限就业） 内部投诉 3 / 5 ---PAGE BREAK--- Employment & Public Accommodations Complaint Form-Chinese 就业与公共设施 歧视投诉表 奥尔巴尼市人权委员会 对歧视的描述： 请对您在前几页中列出的有关歧视行为做更详细的介绍。 请包含日期、所涉人员姓名，并解释 您为什么认为这是歧视。 请您清楚地打印出或用打字机打出。 内部投诉 4 / 5 ---PAGE BREAK--- Employment & Public Accommodations Complaint Form-Chinese 就业与公共设施 歧视投诉表 奥尔巴尼市人权委员会 请在下列适用陈述前签上姓名首字母： 我被告知：在受理过程中，我的投诉可能会被转到纽约州人权处。 我收到了该投诉摘要的副本，上面有平等就业机会专业人士和我的签字。如果要 对该投诉表中的陈述做出任何更改，我必须在每一更改处签上姓名首字母。 我明白，本投诉中的陈述可能用于行政或法律程序，而我可能被要求在与该事项 相关的程序中作证。 我在此作证，本投诉中所提供的事实是真实准确的，并且我被告知了上诉/索赔的其他途径: 投诉人签字 / 打印姓名 日期 EEO 代表签字 / 打印姓名 日期 行政人员填写： 这一投诉经过审查，将转交给纽约州人权处的有关人员。 这一投诉经过审查，不会转交给纽约州人权处的有关人员。 积极行动官员 / 打印姓名 日期 如需获得更多信息，或有具体问题要问，请联系： 奥尔巴尼市 平等就业机会 & 公平居住办公室 市政厅 301 室 纽约州奥尔巴尼，邮编12207 电话 (518) 434-5296 内部投诉 5 / 5 For Administrative Use Only: This complaint has been reviewed and will be forwarded to the appropriatecontact at the State of New York Division of Human Rights This complaint has been reviewed and will not be forwarded to the appropriatecontact at the State of New York Division of Human Rights Affirmative Action Officer /Print Name Date