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BIRTH RECORD APPLICATION-Chinese 向当地登记处提交的出生记录副本申请表 费用：每个副本或无记录证明为 $10.00。请不要寄现金或邮票。 当天办理费 $5.00 证件信息 名 中间名 姓 姓名 出生日期 月 月 日 日 年 年 年 年 医院（如果不是医院，请写出街道名和门牌号） 出生地 （村、镇或市） 县 名 中间名 姓 父亲 名 中间名 姓 母亲婚前姓名 要求副本数 输入出生编号 如果知道 输入当地登记号， 如果知道 申请该记录的目的 （勾选一项） □ 护照 □ 社保-退休 □ 社保-补充性保障收入 □ 退休 □ 就业 □ □ 工作文件 □ 入学 □ 驾照 □ 结婚证 □ 福利救助 □ 老兵福利 □ 诉讼 □ 参军 申请人信息 姓名 名 中间名 姓 如果是律师，请提供您的客户的姓名，及其与记录所有人 的关系。 （客户姓名） （关系） FOR THE REGISTRAR'S USE ONLY TYPE OF ID (Photocopy ID and attach to application form) Driver's License Other ID, specify No. 您与记录所有人是什么关系？ □ 自己 □ 父母 □ 电话号码 ( I I ) I I I I - I I I I I 社保号码 I I I I - I I I - I I I I I 申请人签字 日期 I I I I I I I I I 月 月 日 日 年 年 申请人地址 街道 城市 州 邮编 如需在线访问此申请表，请点击 www.albanyny.gov/languageaccess 请注意，此表格必须用英文提交。如果英文对您来说 是一种新语言，则这个翻译的表格能让您更好地完成 该流程。如果您需要进一步的帮助，本办公室可提供 口译员在电话上协助您。