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Employment and Public Accommodations Complaint Form-Spanish Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de Albany Ayuntamiento, oficina 301 Albany, Nueva York 12207 (518) 434-5296 Formulario de Denuncias de Empleo y Adaptaciones Públicas • Edad (si es mayor de 18 años de edad) • Credo/ religión (creencias religiosas, prácticas religiosas u observancia religiosa) • Discapacidad (un problema físico o mental) • Estado civil (soltero/a, casado/a, separado/a, divorciado/a, viudo/a) • Servicio militar (incluso reserva militar) • Nacionalidad (el país en el que usted nació o en el que nacieron sus ancestros) • Raza/ color (si es asiático, negro, indígena, blanco, etc.; incluye la etnia) • Represalia (si presentó una denuncia por discriminación anteriormente, ayudó a otra persona en una denuncia por discriminación o denunció un hecho de discriminación por motivos de raza, sexo o cualquier otra categoría mencionada anteriormente o a continuación) • Sexo (basada en el hecho de su condición de hombre o mujer, estereotipo sexual, acoso sexual o discriminación por embarazo) • Orientación sexual (heterosexual, homosexual, bisexual, asexual o percibida) • Identidad de género (propia imagen, comportamiento, apariencia o expresión que es diferente de la tradicionalmente asociada con el sexo asignado legalmente a la persona al momento de nacer) Además de los motivos de denuncia enumerados anteriormente, la Comisión investiga denuncias relacionadas con discriminación en la vivienda. Si considera que ha sido discriminado/a en el área de vivienda, llame a nuestra oficina para hablar directamente con nuestro personal: (518) 434-5296. TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE: Para presentar una denuncia en la Comisión de Derechos Humanos de Albany debe residir en la Ciudad de Albany o presentar una denuncia contra una entidad que se encuentre en la Ciudad de Albany. Si desea acceder a esta aplicación en línea, vaya a: www.albanyny.gov/languageaccess La Comisión de Derechos Humanos investiga denuncias de discriminación por razones de: ---PAGE BREAK--- Employment and Public Accommodations Complaint Form-Spanish Empleo y Adaptaciones Públicas Formulario de Denuncia por Discriminación COMISIÓN DE DERECHOS HUMANOS DE LA CIUDAD DE ALBANY Nombre del denunciante: Dirección: Teléfono: Lugar de trabajo: Fecha de supuesta violación Nombre/ ubicación del denunciado: Cargo: Teléfono: Dirección: Relación con el denunciante: Nombre del denunciado: Cargo: Teléfono: Lugar de trabajo: Relación con el denunciante: La presente denuncia se inicia por motivos de discriminación en: □ Empleo □ Público Adaptaciones Responda las preguntas de esta sección únicamente si sufrió discriminación en el ámbito laboral. De lo contrario, continúe en la página siguiente. ¿Cuántos empleados tiene la empresa? A. 1 a 3 B. 4 a 14 C. 15 o más D. 20 o más E. no sabe ¿Trabaja actualmente para la empresa? □ Sí Fecha de contratación: / / ¿Cuál es su cargo? □ No Último día de trabajo: / / ¿Cuál era su cargo? □ No fui contratado por la empresa Fecha de la solicitud: Denuncia interna Página 1 de 5 ---PAGE BREAK--- Employment and Public Accommodations Complaint Form-Spanish Empleo y Adaptaciones Públicas Formulario de Denuncia por Discriminación COMISIÓN DE DERECHOS HUMANOS DE LA CIUDAD DE ALBANY Denuncia interna Página 2 de 5 ---PAGE BREAK--- Employment and Public Accommodations Complaint Form-Spanish Empleo y Adaptaciones Públicas Formulario de Denuncia por Discriminación COMISIÓN DE DERECHOS HUMANOS DE LA CIUDAD DE ALBANY Fui despedido No fui ascendido Fui suspendido Fui despedido constructivamente No fui contratado debido a BFOQ* Tuve una evaluación deficiente Se me denegó un aumento No tuve capacitación suficiente Se me denegó una oficina Estaba sujeto a un entorno laboral hostil Otro No fui contratado Sufrí acoso Sufrí acoso sexual Fui trasladado a un puesto de menor rango Sufrí represalias No fui contratado debido a una discapacidad Me delegaban tareas difíciles Recibí advertencias No fui contratado debido a antecedentes penales Recibí distintos términos/condiciones de empleo *Calificación ocupacional de buena fe Creo que el fundamento de este trato se debió a mi: Raza/color u origen étnico Nacionalidad Credo Estado civil/pareja de hecho Discapacidad Represalias Edad (fecha de nac. ) Religión Condición de víctima de violencia doméstica (solo para el empleo) Condición militar Sexo Orientación sexual Antecedentes de arrestos (solo para el empleo) Predisposición genética (solo para el empleo) Denuncia interna Página 3 de 5 ---PAGE BREAK--- Employment and Public Accommodations Complaint Form-Spanish Empleo y Adaptaciones Públicas Formulario de Denuncia por Discriminación COMISIÓN DE DERECHOS HUMANOS DE LA CIUDAD DE ALBANY Descripción de la discriminación: Agregue más información sobre cada acto de discriminación que indicó en las páginas anteriores. Incluya fechas, nombres de las personas involucradas y explique por qué cree que fue discriminatorio. ESCRIBA A MÁQUINA O EN LETRA DE IMPRENTA CLARA. Denuncia interna Página 4 de 5 ---PAGE BREAK--- Employment and Public Accommodations Complaint Form-Spanish Empleo y Adaptaciones Públicas Formulario de Denuncia por Discriminación COMISIÓN DE DERECHOS HUMANOS DE LA CIUDAD DE ALBANY Coloque las iniciales en los siguientes anunciados correspondientes: Se me ha informado durante el proceso de admisión que mi reclamo se remitirá a la División de Derechos Humanos del Estado de Nueva York. He recibido una copia de este resumen de denuncia, que he firmado junto con el Especialista de igualdad de oportunidades en el empleo. Si se realizara algún cambio respecto de las declaraciones enunciadas en el presente formulario, deberé colocar mis iniciales en cada cambio. Comprendo que las declaraciones hechas en esta denuncia pueden utilizarse en procedimientos administrativos o legales, y que quizás se requiera mi testimonio en dichos procedimientos relacionados con esta cuestión. Por medio del presente, certifico que los hechos expresados en la presente denuncia son veraces y exactos y que se me ha informado sobre otras vías de apelación/reparación: Firma/nombre en letra de imprenta del denunciante Fecha Firma/nombre en letra de imprenta del Representante Fecha de Igualdad de Oportunidades en el Empleo (EEO) For Administrative Use Only: This complaint has been reviewed and will be forwarded to the appropriate contact at the State of New York Devision of Human Rights. This complaint has been reviewed and will not be forwarded to the appropriate contact at the State of New York Devision of Human Rights. Affirmative Action Officer/ Print Name Date Para obtener más información o por preguntas específicas, contáctese a: Ciudad de Albany Oficina de igualdad de oportunidades en el empleo y oportunidades equitativas de vivienda Ayuntamiento, oficina 301 Albany, Nueva York 12207 (518) 434-5296 Denuncia interna Página 5 de 5