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BIRTH RECORD APPLICATION-Spanish Solicitud ante el responsable del Registro Civil para copia de certificado de nacimiento COSTO: $10,00 por copia o Certificado de inexistencia de acta. No enviar efectivo ni estampillas. $5,00 de cargo de servicio en el mismo día INFORMACIÓN DEL CERTIFICADO Primer nombre Segundo nombre Apellido Nombre Fecha de nacimiento: D D M M A A A A Hospital (de no ser hospital, escribir calle y número) Lugar de nacimiento (Aldea, pueblo o ciudad) País Primer nombre Segundo nombre Apellido Padre Primer nombre Segundo nombre Apellido Nombre de soltera de la madre Cantidad de copias solicitadas Escribir Nro. de nacimiento si lo sabe Escribir nro. de registro local si lo sabe Motivo por el cual se solicita acta (Marcar uno) □ Pasaporte □ Seguridad Social-Jubilación □ Seguridad Social-Seguridad de Ingreso Suplementario □ Jubilación □ Empleo □ Otro (Especificar)__________ □ Documentos de trabajo □ Ingreso a instituciones educativas □ Licencia para conducir □ Licencia de matrimonio □ Prestaciones de Bienestar Social □ Prestaciones para veteranos □ Procedimientos judiciales □ Ingreso a las Fuerzas Armadas INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE NOMBRE PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE APELLIDO En caso de ser el abogado, detallar nombre y relación de su cliente con la persona de la que se solicita el acta (nombre del cliente) (relación) FOR THE REGISTRAR'S USE ONLY TYPE OF ID (Photocopy ID and attach to application form) Driver's License Other ID, specify No. ¿Cuál es su relación con la persona de la que se solicita el acta? □ Soy yo □ Padre □ Otro, Nro. de teléfono ( I I ) I I I I - I I I I I Nro. de Seguridad Social I I I I - I I I - I I I I I Firma del que solicita Fecha I I I I I I I I I D D M M A A Dirección del que solicita Calle Ciudad Estado Código postal Si desea acceder a esta aplicación en línea, vaya a: www.albanyny.gov/languageaccess Se recuerda que este formulario se debe entregar en inglés. Este formulario traducido se proporciona para facilitarle este proceso en caso de que el inglés no sea su idioma materno. Si necesita más ayuda, esta oficina puede brindarle un intérprete a través de teléfono.